肿瘤相关淋巴水肿概述

• 定义：恶性肿瘤及癌症相关治疗后并发的慢性进行性淋巴系统疾病
• 临床表现：患肢肿胀、沉重、僵硬、活动障碍等，可致残并引发情绪障碍
• 现状：国内认知度低，诊疗体系及管理建议不足

风险因素

• 血压测量：单次患侧上肢血压测量不增加风险，频繁或反复监测应避免患侧
• 空中旅行：尚无证据表明是危险因素
• 健康社会决定因素
  • 缺乏证据支持是危险因素
  • 社会经济地位低、农村及医疗服务缺乏地区患者风险可能增加
  • 受教育水平和疾病认知能力可能影响发生发展
• 肿瘤及其相关治疗
  • 癌症：发生率与肿瘤生物学特性、部位、分期、病理分型相关；转移淋巴结数目越多，发生率越高；肿瘤复发是危险因素
  • 手术：淋巴结清扫是主要危险因素；清扫范围和数量增加，风险增高；前哨淋巴结活检也可能导致
  • 放疗：是独立危险因素；放疗方案和技术影响发生风险；手术联合放疗增加风险
  • 化疗：部分化疗药物可能是危险因素；化疗方案、周期与时机影响风险待验证
• 慢性静脉功能不全：是常见危险因素；严重程度与发生风险及严重程度相关
• 感染与伤口问题：患侧感染、术后血肿等增加风险；单次患侧穿刺一般不增加乳腺癌相关风险
• 丹毒：是发生发展危险因素；感染次数与加重程度正相关
• 外伤：患侧肢体外伤可能是危险因素
• 肥胖：是常见危险因素；BMI 临界值未统一
• 持续低垂或制动：术侧肢体长期低垂或制动增加风险
• 腋网综合征：是乳腺癌相关危险因素
• 劳累：患侧肢体劳累增加风险
• 年龄：是危险因素之一
• 个体易感性：发生可能与个体易感性有关；是多因素作用结果
• 共病：合并症患者风险增高
• 高温环境：炎热气候可能影响肿胀感；桑拿等高温环境是诱发或加重因素

监测随访

• 监测建议：对有风险患者实施前瞻性监测，筛查和早期诊治
• 检测方法：酌情选用BIS、臂围和体积测量等，记录数据变化；选用检测方法应结合医疗资源
• 监测间隔：癌症治疗结束后第1年每1 - 2个月1次，第2至5年每3 - 6个月1次，之后酌情每年1次
• 早期干预：出现症状或体积测量等指标异常时启动，如MLD、压力治疗等
• 肿瘤随诊：监测水肿同时定期进行肿瘤随诊，排除复发或转移所致水肿
• 定期随访和量化评估重要
• 放射性核素淋巴显像不作为常规确诊手段

患者教育

• 教育时间：从肿瘤治疗前开始，个体化开展
• 教育内容：涵盖发生原因、危险因素等，贯穿全链条，强调自我管理和终生防治
• 风险人群教育：进行个性化风险和症状教育，指导自我监测和寻求诊治
• 患者宣教：进行淋巴水肿进展及并发症知识宣教，病情变化时寻求专业调整
• 居家指导：由专业人员指导居家自我MLD、压力衣选择和穿戴等
• 穿刺、注射、乘机等风险宣教应个体化

诊断评估

• 明确诊断：结合癌症及治疗史，通过症状、体征和检查确诊大部分患者
• 核素显像：确诊患者一般不用，不典型或疑似患者必要时辅助确诊
• 血栓排除：突发肢体肿胀等患者先通过深静脉彩超排除深静脉血栓
• 量化分级：诊断明确后进行水肿量化评估和严重程度分级

综合消肿治疗（CDT）

• CDT概述
  • 是公认的保守治疗手段
  • 各组分单独或联合应用疗效差异未确定
  • 癌症复发或转移时可同步开展，但需评估并监督
  • 分层进行个体化治疗
  • 建议早期对确诊患者进行治疗
• 手法淋巴引流（MLD）
  • 可用于各期患者
  • 风险人群可预防性自我MLD，效果待确认
  • MLD 是有效治疗方式
• 压力治疗
  • 压力绷带
    • 是CDT核心，II期及以上患者优先接受
    • 早期患者不常规使用，效果欠佳可考虑
    • 可单独使用，联合时MLD后即刻用
    • 强化期全天用，维持期按需用
    • 选用低弹力绷带，注意压力和皮肤护理
  • 压力衣
    • 用于亚临床期和早期，维持治疗期日间用
    • 根据严重程度和肢体形状选择圆织或平织
    • 由专科人员评估并指导穿戴
    • 风险人群旅行时穿戴需合适，患者可作为自我维护
    • 定期随访调整
  • 间歇性空气压力（IPC）治疗
    • 用于辅助治疗
    • 根据水肿情况调整剂量
    • 定期随访评估调整
    • 腋窝或躯干水肿患者使用需注意
  • 压力治疗有临床获益
• 运动治疗
  • 适当运动有益，避免不适当或过量运动
  • 术后尽早运动降低风险
  • 在医生和治疗师指导下进行，定期评估调整
  • 居家运动前综合评估，制定运动处方
  • 联合多种运动方式
  • 预防和监测运动损伤
  • 运动时穿戴压力衣非必需，运动后可抬高肢体或自我MLD
  • 运动对患者安全有益，应制定运动处方

药物治疗

• 缺乏肯定疗效药物
• 合并感染患者及时用抗生素
• 迈之灵和地奥司明疗效有限
• 不推荐常规用利尿剂

手术治疗

• 手术选择
  • 保守治疗失败等患者必要时考虑
  • 严格掌握适应证
  • 设立转诊渠道和标准
  • 早期或年轻患者可考虑，由专业医生决定
  • 有手术指征患者可获益
• 术前准备
  • 进行淋巴造影检查
  • 优化初级保健，降低围术期风险
  • 术前CDT改善手术效果
• 手术方式
  • 即刻淋巴管重建用于高危患者
  • 淋巴管 - 静脉吻合术对早期患者效果好
  • 吸脂术用于特定阶段患者
  • 减容手术用于晚期严重情况
  • 血管化淋巴结移植术：改善淋巴循环，降低蜂窝织炎发生率
  • 病变组织切除术：用于晚期象皮肿合并特定情况患者
  • 淋巴管静脉吻合术（LVA）：应用多且公认，改善主客观症状、防蜂窝织炎有效
  • 其他手术方式及介入时机待明确
• 手术效果
  • 伤口愈合不良和瘢痕影响效果
  • 静脉疾病影响效果
  • 术后有水肿反复风险
  • 淋巴系统感染是反复重要因素
  • 淋巴管 - 静脉吻合术后反复与吻合口有关
• 术后管理
  • 术后 CDT 减少反复
  • 患者需 CDT 和自我管理维持效果

营养管理

• 限制水分摄入无明显益处
• 降低糖、盐和脂肪摄入对特定患者有益
• 体重控制有益并降低风险
• 减少长链脂肪酸食物，增加中链脂肪酸食物摄入

多学科管理

• 患者需多学科团队长期综合管理和定期随访
• 术前多学科评估优化方案、提高成功率、降低并发症风险

风险控制

• 识别和早期防控重要

共识优势与局限性

• 优势
  • 专家经验丰富且跟踪进展
  • 制订遵循德尔菲法
  • 形成高度一致意见
• 局限性
  • 部分问题有分歧待验证
  • 干预或增患者负担
• 未来研究方向
  • 明确患肢与旅行因素关联
  • 探索体质量指数阈值
  • 建立精准预防与干预方案
  • 创新IPC治疗模式与选压力值
  • 制定运动处方

小结

• 为临床提供指导意见
• 多关键领域达成共识
• 未来更新内容